A dor é um sintoma presente na maioria das doenças seja como manifestação direta ou fazendo parte do processo diagnóstico e terapêutico de uma moléstia. Em pacientes com câncer avançado, a prevalência de dor chega a 90%. O processo de ficar doente acarreta sempre a presença da dor emocional, relacionada diretamente com a consciência da nossa finitude e da nossa fragilidade humana.
A compreensão de que a dor é uma experiência individual, um sofrimento, podemos compreender que a intensidade da dor é variável em decorrência de vários fatores como raça, sexo, idade, suporte social e cultura e que muitas vezes não depende somente do tipo de estímulo nociceptivo. O mesmo estímulo pode causar diferentes padrões de resposta dolorosa em diferentes indivíduos, mesmo que constitucionalmente semelhantes. Por se apresentar como uma resposta individual, a dor expressa pelo paciente é aquela que ele sente e não há como mensurar a dor de maneira laboratorial. Para avaliar a dor é preciso acreditar no paciente. A definição de dor elaborada pela Associação Internacional para o Estudo da Dor diz que a “Dor é uma experiência sensorial desagradável expressa pelo indivíduo representando uma lesão real ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão. Aparece quando e onde o paciente diz que aparece”.
Sendo assim, a abordagem do paciente com dor tem sua base em acreditar na queixa do paciente, colocando o uso de placebo para o tratamento da dor como um erro ético essencial. (Consenso da IASP em 2000)
Classificação da dor no câncer, segundo a origem da dor
• Induzida pela doença
– Infiltração local
– Metástases
• Induzida pelo tratamento
– Cirurgia
– Radioterapia
– Quimioterapia
– Imunoterapia
• Não relacionada ao câncer
– Osteoartrite
– Neuropatia diabética
– Discopatia degenerativa
Tratamento da dor
• Dor somática
– Boa resposta com AINH e opiáceos
• Dor visceral
– Analgesia com AINH, opiáceos
– Cirurgia
– Bloqueios neurais
• Dor neuropática
– Não responde bem a opiáceos ou AINH
– Melhor tratada por drogas adjuvantes: antidepressivos, anticonvulsivantes
– Bloqueio neural ou simpático
A melhor forma de avaliação da intensidade da dor é a Escala Visual Numérica. Baseada na intensidade da dor faremos a escolha adequada do analgésico.
Escala visual- numérica (EVN)
Até 3 – em geral tem boa resposta com não opiáceos e AINH +/- adjuvantes
4 - 7 : uso de opiáceos fracos +/- não opiáceos +/- adjuvantes
8 - 10 : uso de opiáceos fortes +/- não opiáceos +/- adjuvantes
Intervenções farmacológicas
Segundo a Organização Mundial da Saúde, temos orientação de utilizar :
• Três grandes classes de drogas, utilizadas sozinhas ou em combinação.
• Em ordem crescente, como os degraus de uma escada.
• De acordo com a intensidade e tipo de dor.
Intervenções farmacológicas – Não opióides
Dor leve EVN até 3
Antiinflamatórios não hormonais, dipirona, paracetamol
– Efeito teto – aumenta a dose não melhora o efeito
– Efeito analgésico por redução de mediadores inflamatórios sobre os nociceptores
– Mecanismo diferente dos opióides, podem ser associados
– Efeitos colaterais maiores: Ins. Renal ou hepática, sangramento TGI
Intervenções farmacológicas – opióides fracos
Dor moderada EVN 4 - 7
– Ação direta sobre receptores opióides no cérebro e medula
– Efeito teto
– Tramadol tem alguma ação sobre dor neuropática, acentuação de efeitos colaterais com dose plena em rápida infusão. Em crianças e idosos, pode diminuir o limiar convulsivo
– Efeitos colaterais semelhantes aos opiáceos fortes: náusea, sonolência (em geral, autolimitados), obstipação, sudorese.
Intervenções farmacológicas – opióides
Dor intensa EVN 8 – 10
Morfina, fentanil, metadona, oxicodona
– Fentanil transdérmico não deve ser a primeira escolha para dor aguda
– A associação entre opiáceos deve ser evitada, pois podem precipitar crise de abstinência e piora da dor
– Os agonistas completos não possuem efeito teto
– Efeitos colaterais: náusea, obstipação, boca seca, sedação, retenção urinária, confusão mental e depressão respiratória
Uso Correto de Opiáceos
A meia vida da morfina é de 2 a 4 horas. Prescrever morfina de ação normal com intervalo de 8/8 hs não faz sentido, a menos que o paciente tenha alguma insuficiência de órgãos que possa prolongar a ação analgésica. Além disso, é preciso atenção para necessidade de prescrições diferenciadas para cada tipo de dor e situação em que ela ocorre. A prescrição de doses analgésicas de resgate tem o mesmo fundamento clínico da prescrição de insulina simples complementar em pacientes diabéticos em uso de NPH. O cálculo adequado é de 1/6 da dose de opiáceo prescrita nas 24 horas.
Considerações sobre a meperidina 7
A meperidina foi inicialmente sintetizada para agir como anticolinérgico, mas rapidamente verificou-se seu efeito analgésico. Seus efeitos anticolinérgicos não se comprovaram in vivo, e vários estudos demonstraram claramente que não seria uma boa droga para tratamento de cólicas renais ou biliares, quando comparada com outros opióides. Estudos que analisaram sua ação e potência analgésica falharam em comprovar alguma vantagem sobre outros opiáceos. Seu efeito analgésico é fugaz, desenvolvendo taquifilaxia rapidamente. O risco de adicção é elevado, podendo ocorrer no uso inicial de menos de 200mg. Além disso, seu metabólito, normeperidina, além de não possuir ação analgésica tem elevada neurotoxicidade. De efeito cumulativo, pode desencadear convulsões, agitação psicomotora, crise serotoninérgica. Por causa de sua baixa eficácia, toxicidade e riscos múltiplos de interações medicamentosas, a meperidina não é uma boa droga de escolha para o tratamento da dor aguda e totalmente contra-indicada para tratamento da dor crônica.(referencias)
Intervenções farmacológicas - adjuvantes
Servem para potencializar a ação de opióides, tratar sintomas que exacerbam a dor e como analgesia específica em alguns tipos de dor( neuropática p.e.). São eles os corticóides, antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes e neurolépticos.
1. Avaliação da dor
2. Escalas de avaliação da dor
3. Classificação da dor
4. Tolerância, Dependência física e Vício e Psudovício
5. Guia do uso adequado de opiáceos
6. Analgésicos opiódes
7. Manejo da dor com opiáceos
8. Conversão equianalgésica de opiáceos
9. Manejo dos Efeitos Colaterais
10. Opções analgésicas Adjuvantes para o tratamento da dor
11. Referências
1. Avaliação da dor
2. Escalas de avaliação da dor
• Para pacientes adultos, sem déficit cognitivo significativo:
Uso da Escala Visual Numérica associada com Escala de Sedação.
• Para crianças 0 – 2 anos: Escala NIPS
• Para pacientes com dificuldade de comunicação: Escala de Faces
Escala Visual Numérica – o paciente é questionado quanto à intensidade de sua dor numa escala de zero a dez, onde zero é o estado sem nenhuma dor e dez é o estado com a pior dor possível.
sem A pior
dor dor
possível
Escala de Faces - para pacientes com dificuldades de comunicação
3. Classificação da dor
• Eudínia ou Dor Aguda
• Maldínia ou Dor Persistente (Anteriormente chamada dor crônica)
• Dor neuropática
• Dor nociceptiva
i. Dor somática
ii. Dor visceral
4. Tolerância, Dependência e Vício e Pseudovício
Tolerância: adaptaçãol aos efeitos dos opiódes, com redução dos efeitos colaterais com o uso crônico da medicação. Quando houver a necessidade de doses maiores para manter o efeito analgésico deve sempre ser ponderada a possibilidade de progressão da doença de base como principal causa do aumento da dor. Não precisa de tratamento em doses estáveis.
Caso haja necessidade, o melhor tratamento para tolerância él trocar o opiáceo ou adicionar outras classes de analgésicos não opiódes..
Dependência física: Estado fisiológico que acontece quando ocorre suspensãol abrupta do uso do opiáceo ou administração de um antagonista resultando na síndrome de abstnência caracterizada por taquicardia, sudorese, agitação, dor, tremores, calafrios, piloereção, coriza, lacrimejamento, diarréia, espasmos abdominais, vômitos e aumento da dor.
Não é fator prognóstico paral vício
A abstnência deve ser evitada, reduzindo a dose de opiáceo de maneiral progressiva e lentamente.
Vício ou Adicção : uso indevido e compulsivo da droga, na ausência del sintomas que levaram ao seu uso original. Conjunto de comportamentos inadequados relacionados ao uso da droga.
Pseudovício ou Pseudoadicção: o pacientel passa a ter um comportamento compulsivo em relação a receber analgésico, pois teme não ser tratado e sentir dor. A demora da analgesia, a não valorização da queixa do paciente e o subtratamento da dor podem levar a este comportamento.
5. Guia do uso adequado de opiáceos
• Pela Organização Mundial de Saúde, os critérios de qualidade no tratamento da dor são cumpridos quando seguimos as orientações:
1. Uso preferencial da VIA ORAL
2. Prescrever doses de horário e não só se necessário
3. Utilizar a escada analgésica para escolha correta do analgésico
4. Individualizar as doses analgésicas
5. Utilizar adjuvantes para potencializar efeito analgésico e tratar efeitos colaterais
6. Atenção aos detalhes: profilaxia de efeitos colaterais previsíveis e reavaliação sistemática do controle analgésico
Tratamento farmacológico da Dor - Escada Analgésica:
Segundo a Organização Mundial da Saúde:
• Três grandes classes de drogas, utilizadas sozinhas ou em combinação.
• Em ordem crescente, como os degraus de uma escada.
• De acordo com a intensidade e tipo de dor.
1. Não opiáceos -
Dor escore 1 a 3 na Escala Visual Numérica, Dor Leve na Escala de Faces
– Anti-inflamatórios não-hormonais (AINH) (Voltaren®, Cataflan®, Celebra®, Tilatil®, Feldene®, Toradol®)
– Dipirona (Novalgina®)
– Paracetamol (Tylenol®)
o A principal toxicidade dos Antiinflamatórios é gastrointestinal, seguida de toxicidade renal e sangramentos por plaquetopenia. Atenção em pacientes de risco!!
• Paracetamol: dose restrita em hepatopatas (máx de 2g/dia).
2. Analgésicos opiáceos fracos
Dor escore 4 a 7 na Escala Visual Numérica, Dor Moderada na Escala de Faces – vide tabela 2
– Tramadol - Tramal®
– Codeína - Codein®
– Associações :
– Codeína + paracetamol - Tylex®
– Tramadol + paracetamol - Ultracet®
o Controle de sinais vitais e escala de sedação para pacientes de risco*
o Toxicidade semelhante a de opiáceos fracos
3. Analgésicos opiáceos fortes
Dor escore 8 a 10 na Escala Visual Numérica, Dor Forte e Insuportável na Escala de Faces - vide tabela 2
– Morfina - Dimorf®
– Fentanil - Durogesic®
– Metadona - Metadon®
– Oxicodona - Oxycontin®
Considerações sobre a Meperidina – Dolantina®
• Totalmente contra-indicada para tratamento da dor crônica.
• Não é a primeira escolha para dor aguda
• Deve ser utilizada somente em situações especiais, em casos de alergia comprovada a outros opiáceos.
ESCALA DE SEDAÇÃO
PARA TODOS OS PACIENTES EM USO DE OPIÁCEOS
• Avaliação do estado de consciência do paciente – orienta sobre risco de depressão respiratória
0 – alerta, consciente
1 – sonolento, acorda ao chamado verbal
2 – dormindo, só acorda com estímulo intenso
3 – confuso, desorientado
• 0/1 – baixo risco – monitoramento habitual
• 2 – risco intermediário – monitoramento intensivo
• 3 – alto risco – avaliação médica
6. Analgésicos opiódes
Droga genérica Nome comercial
(referências) Apresentação Dose habitual VO EV Ajuste de dose Comentários
Tramadol Tramal, Tramadon Comp:50mg e 100mg
Ampola:100mg
Gotas:40gts=100mg Boa opção para dor neuropática
Tramadol e paracetamol Ultracet Comp: 37,5 mg de tramadol + 375mg de paracetamol Redução dos efeitos colaterais dos opiáceos pela associação
Codeína Codein Comp. Metabolizada no fígado, se transforma em morfina
Codeína e paracetamol Tylex Comp: 7,5mg ou 30 mg de codeína + 500mg de paracetamol Redução dos efeitos colaterais dos opiáceos pela associação
Morfina Dimorf Comp.10 e 30mg
Ampola:1mg/ml e 10mg/ml
Xarope:
Morfina de ação longa Dimorf LC Comp.: 30, 60, 100mg
Fentanil transdérmico Durogesic Adesivos 25,50,75 e 100microgramas/hora Não é boa opção par dor aguda. Cuidados em idosos
Metadona Metadon Comp. 5 e 10mg Boa opção para dor neuropática. Meia vida longa
Oxicodona Oxycontin Comp. 10,20 e 40mg Boa tolerância e absorção via oral. Doisi picos de ação: 40 minutos e seis horas.
7. Manejo da dor com opiáceos
• Dor aguda
• Dor persistente não relacionada ao câncer
• Dor relacionada ao câncer
• Dose de resgate
Dose de resgate: 1/6 da dose§ total diária prescrita. Manter intervalos flexíveis de resgate
Ajustar§ doses ás atividades do dia (sono, fisioterapia, banho, curativos)
Se doses§ de resgate > 4/ 24hs, incorporar na dose diária.
• Observações sobre opiáceos específicos
Morfina oral e parenteral (§ potência 3X1)
• Duração de ação de 3 a 4 horas( cuidado na I.renal)
• Opção para dor aguda: 2 mg SC ou EV a cada 15 minutos até alívio da dor
Metadona (até 8 x mais potente que morfina, boa opção para dor§ neuropática). Meia vida longa – boa opção para tratamento de adicção.
Fentanil trandérmico (100x mais potente que morfina). Não é boa opção para§ dor aguda, pois leva até 18hs para atingir nível sérico analgésico. Seu efeito pode durar até 18hs após a retirada. (Cuidado com idosos)
Oxicodona (2 x mais potente que a morfina) Boa tolerância via oral. Único§ opiáceo forte que pode ser prescrito com receita branca carbonada, para apresentações de 10mg e 20mg
• Vias de administração
OralØ
TransdérmicaØ
SubcutâneaØ
Ø Retal
EndovenosaØ
EVITAR utilizar via IM – via mais dolorosa e comØ absorção errática
PCA – EV ou PeriduralØ
Para todos os pacientes
8. Conversão equianalgésica de opiáceos (tabela 3)
Relação de potência analgésica em relação à morfina parenteral
9. Manejo dos Efeitos Colaterais
Efeito adverso Tratamento Comentários
Confusão/delirium Neurolépticos, mudança do opiáceo, redução da dose associando medicamentos adjuvantes ou analgésicos não opiáceos
Obstipação Laxativos irritativos são a primeira escolha: sene, bisacodil
Náuseas e vômitos Antieméticos e procinéticos Geralmente auto limitada em 3 a 7 dias
Prurido Antihistamínicos
Sonolência #Considerar associação de metilfenidato, cafeína, modafinil, dextroanfetaminas.
#Considerar redução da dose
#Associar medicamentos adjuvantes ou não opiáceos para potencializar ação analgésica, reduzindo a dose total de opiáceo
#Considere mudar o opiáceo
#Considere a indicação de PCA – doses menores administradas mais freqüentemente, reduzindo concentrações plasmáticas de pico
Geralmente auto limitada
Retenção urinária Alfa bloqueadores
Depressão respiratória #Se Escala de Sedação ≥ 3 suspender a próxima dose de opiáceo, monitorar padrão respiratório cada 15 minutos (se FR ≤ 8/min instalar 022L/m). #Assegurar permeabilidade de vias aéreas.
#Considerar uso de Naloxone ( Narcan®) titulado em doses baixas para evitar crise de abstinência e dor intensa (0,04mg EV). Em pacientes terminais, reforce medidas de conforto.
1. Opções analgésicas Adjuvantes para o tratamento da dor
Indicação Droga genérica
Classe Nome comercial (referência) Dose/ via/ periodicidade Comentários
Dor neuropática Amitriptilina Antidepressivos Tricíclicos Tryptanol 12,5 a 100mg VO/dia Cuidado com hipotensão postural. Contraindicado em portadores de Glaucoma e cardiopatas
Dor neuropática Nortriptilina
Antidepressivos Tricíclicos Pamelor 10 a 75mg VO/dia Boa opção em geriatria. Cuidado com hipotensão postural. Contraindicado em portadores de Glaucoma e cardiopatas
Dor neuropática Venlafaxina
Antidepressivo Efexor 37,5 a 150mg VO/dia Pouca ação em dor neuropática, mas é o único com ação em recaptação de serotonina que parece ter alguma ação analgésica.
Dor neuropática Dolexetina
Antidepressivo Cymbalta 60mg VO/dia Boa ac]ao em dor de neuropatia diabética
Dor neuropática Carbamazepina
Anticonvulsivantes Tegretol 200 a 800mg VO/dia
Dor neuropática Gabapentina
Anticonvulsivantes Neurontin 300 a 1200mg VO/dia
Dor neuropática Clonazepan
Anticonvulsivantes Rivotril
Dor óssea,
Dor neuropática Dexametasona
Corticóides Decadron 0,75 a 16mg VO ou EV /dia
Dor óssea,
Dor neuropática Prednisona
Corticóides Meticorten 5 a 60mg VO/dia
Dor óssea Zolendronato
Bifosfonados Zometa 2mg EV /mensal
Dor óssea Alendronatos
Bifosfonados Fosamax 70mg VO/ semanal
Dor articular,
Dor neuropática Capsaicina
Dores diversas Anestésicos locais
Dor neuropática Neurolépticos Amplictil
Dor neuropática Neurolépticos Neuleptil
Dor neuropática Olanzapina
Neurolépticos Zyprexa 2,5 a 15mg VO/dia
Outros
Referências
1. Committee on Care at the End of Life, Division of Health Care Services, Institute of Medicine Approaching death, improving care at the end of life 1997. Washington (DC): National Academy Press.
2. Billings J.A., Block S., Palliative care in undergraduate medical education. JAMA (1997) 278 : pp 733-743.
3. Carron A.T., Lynn J., Keaney P., End-of-life care in medical textbooks. Ann Intern Med (1999) 130 : pp 82-86.
4. McPhee S.J., Rabow M.W., Fair J.M., Hardie G.E., End-of-life care content in 50 textbooks from multiple specialties. JAMA (2000) 283 : pp 771-778.
5. Buss M.K., Marx E.S., Sulmasy D.P., The preparedness of students to discuss end-of-life issues with patients. Acad Med (1998) 73 : pp 418-422.
6. David E. Weissman, Linda Blust, Education in Palliative Care
Clinics in Geriatric Medicine, Volume 21 • Number 1 • February 2005
7. Guidelines For the Use Of Meperidine
Guidelines developed by UWHC Center for Drug Policy and Clinical EconomicsAuthors: Joanne Antonopolous RPh, Kristen Bollinger, Lorna Goshman RPhCoordination: Lee Vermeulen MS, Director, CDPCE
Reviewed by: James Cleary MD, Doug Foley PharmD, Deb Gordon RN, MS, Paul Hutson PharmD, James Stewart MD, and the UWHC Pain Care Team Original Approved by P&T: March 1999 Most recently reviewed by the P&T Committee: August 2002 Scheduled for Reconsideration: August 2005
8. Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative SettingAn Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management
Developed by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management
9. Manual de Dor e Cuidados Paliativos – INCA 2001