“The success of ICU is not to be measured only by the statistics of survival, as though each death were a medical failure. It’s to be measured by the quality of lives preserved or restored and by the quality of the dying of those in whose interest it is to die, and by the quality of human relationship involved in each care.”
Dunstan G.R. Hard questions in
Intensive Care.
Anesthesia 1985;40: 479-82
Não se trata apenas de uma questão a ser respondida. Os aspectos envolvidos são bastante complexos.
A UTI é o setor do hospital para onde são encaminhados os pacientes que apresentam doenças agudas ou complicações de doenças crônicas que demandem atenção especial pelo alto risco de agravo ou mortalidade e/ou pela necessidade de monitorização contínua de sinais e sintomas clínicos além de variáveis fisiológicas.
Entretanto sabemos que muitas vezes a realidade é diferente, pois a indicação de UTI pode também ser resultado da má comunicação entre médico, paciente e família, ou da incapacidade do paciente ou da família em aceitar a morte inevitável e muitas vezes, da dificuldade do próprio médico e de sua equipe em cuidar de um paciente terminal
O avanço tecnológico tem permitido que as UTI sejam providas de cada vez mais recursos para cumprir sua função primordial: compreender e identificar a fase de evolução daquele processo agudo específico ou avaliar as respostas às várias intervenções terapêuticas destinadas ao tratamento daquele quadro em particular. Nas últimas décadas, o desenvolvimento de equipamentos cada vez mais sofisticados tem permitido o suporte artificial e até a substituição da função de órgãos e sistemas de forma, teoricamente, indefinida.
Com isso, na obstinação terapêutica, na busca da cura (que tem sido o foco da formação médica) acaba-se por perder a noção dos limites que devem ser observados para que a monitorização e o suporte à função de órgãos vitais não se tornem, ao invés de uma luta pela vida, uma luta contra a morte. A morte é encarada pelo homem, particularmente o Ocidental, como uma inimiga a ser vencida!
O avanço da Medicina permitiu que se lance mão de armas nunca antes imaginadas para derrotar a morte. A possibilidade, mesmo que fictícia, de imortalidade passou a existir de forma muito presente: ao alcance de alguns (em geral vários) botões!
Nesse contexto, desenvolveu-se o cenário atual onde ações distanásicas e sofrimento físico, mental e espiritual tanto do paciente como de seus familiares, são parte integrante do dia a dia na UTI.
O cuidado dos doentes críticos em final de vida: o projeto SUPPORT
Em 1989, foi iniciado um estudo de grande escala, patrocinado pela fundação Robert Wood Johnson. O projeto foi denominado SUPPORT (The Study do Undestand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments) foi publicado em 19951 e teve como objetivo compreender o processo de morrer hospitalizado e elaborar uma intervenção promotora de um cuidado mais humano.
O estudo envolveu 9.105 adultos hospitalizados com um ou mais diagnósticos de doenças ameaçadoras de vida, com uma taxa de mortalidade estimada de 47% em 6 meses. Foi um estudo multicêntrico realizado em cinco hospitais-escola norte americanos, num período de pouco mais de quatro anos.
A pesquisa teve duas fases. A primeira, observacional, que procurou mapear como acontece o morrer desses pacientes nos hospitais. A segunda fase, denominada intervenção, procurou agir sobre os problemas detectados na primeira fase. Em nenhuma das áreas identificadas como problema a intervenção conseguiu melhorar a situação.
A primeira fase do estudo documentou sérios problemas nos cuidados a pacientes terminais e causou espanto em toda a comunidade científica e nos meios acadêmicos.
Exemplificando, os pacientes do estudo sentiram dor considerável. Metades dos pacientes que morreram sentiram dor moderada ou intensa, durante a maior parte do tempo, nos três últimos dias de vida. A comunicação entre médicos e pacientes era ruim: somente 41 % dos pacientes no estudo dizem ter conversado com seus médicos sobre prognósticos ou sobre ressuscitação cardio-respiratória. Cerca de 30% das famílias consumiram todas suas economias no tratamento de seu familiar. Aproximadamente metade de todas as ordens de não ressuscitar foram escritas nos dois últimos dias de vida.
A hospitalização final para a metade dos pacientes teve mais de 8 dias e em contextos indesejáveis, numa UTI, recebendo ventilação mecânica ou em coma.
No estudo SUPPORT a insatisfação das famílias com os cuidados recebidos por seus entes queridos no fim da vida foi um aspecto muito marcante. Esta insatisfação foi atribuída principalmente à falta de comunicação. A equipe assistencial da UTI põe sentido em seu trabalho visando a manutenção da vida, e quando percebe que este resultado não será obtido, tende a afastar-se do paciente e da família, levando a este abismo de comunicação
A intervenção deu aos médicos informações prognósticas confiáveis e permitiu notar a necessidade de adequação deles à percepção das demandas de pacientes e familiares. Essa falha de comunicação é um fator de estresse importante citado pelos pacientes quando inseridos no contexto de decisões de suporte de vida . Foram avaliados também o tempo gasto com discussões, encontros combinados, informações providenciadas, fazendo-se tudo para encorajar o paciente e a família a se engajarem em um processo de tomada de decisão com o médico.
A partir dos resultados do projeto SUPPORT, são apontados alguns desafios a serem vencidos em relação à estruturação mais humanizada do tratamento dos doentes que estão em estado crítico e no final da vida :
1 – continuar o trabalho de aperfeiçoar as diretrizes avançadas de vida (advanced directives) e a comunicação entre pacientes e médicos, integrando sempre outros profissionais da saúde ;
2 – realizar pesquisas sobre a dificuldade dos médicos em prestar atenção a informações sobre prognósticos e desejos dos pacientes, e fazer algo em relação a isso;
3 – trabalhar para compreender melhor a cultura dos hospitais e de outras instituições de saúde, e ver como ela cultura pode ser adequada para honrar as preferências do paciente;
4 – estimular na sociedade como um todo, e na Medicina em particular, um diálogo sobre o sentido e o lugar da morte e da posição apropriada da medicina diante dela;Quando abordamos o paciente à luz dos Cuidados Paliativos, estamos indo de encontro a esses objetivos.
O acolhimento da família, a proximidade do paciente com a equipe para controle de seus sintomas de desconforto, suporte emocional, espiritual e social constituem a base de atuação da equipe paliativista, sendo a comunicação uma ferramenta poderosa de sucesso dos cuidados oferecidos. Neste modo de atuação, o sentido não está em salvar a vida biológica e sim de salvar uma existência inteira, em todas as suas dimensões, e através do controle de desconforto, suporte emocional, familiar social e espiritual, buscar sua plenitude como ser humano, mesmo que no final da vida.
Como está a situação 10 anos depois?
Os médicos não são insensíveis a esses fatos. Porém, não tem formação para se posicionarem de forma diferente do que a faziam há 10 anos. A inimiga morte nunca foi encarada como parte da vida. O sofrimento envolvido nessa fase (e a sensação de derrota contra a doença) faz com que esqueçamos que o que importa é o ser humano doente e não a doença!!
Entretanto, é fato que a morte está presente. É fato que o sofrimento tem existido nesse contexto....e muito!! Dessa forma, parece claro que uma modificação na maneira de pensar e de agir dentro da UTI é necessária. Causar dor e sofrimento não é intuitivamente, ética e moralmente aceitável ou intencional.
As atitudes estão equivocadas!!
As atitudes só mudam com consciência do erro e conhecimento para estruturar as mudanças. Nesse processo, modificações conceituais e culturais, de difícil implementação, são necessárias. É preciso abrir os olhos e encarar que continuaremos a afirmar e buscar a vida mas com o entendimento de que a morte faz parte dela. Assim, não há qualquer justificativa lógica para que se adie a morte quando o quadro clínico mostra que não há mais viabilidade biológica naquele ser. A morte simplesmente está chegando!! Lembrar que outras dimensões (psicológicas espirituais, sociais) podem e devem ser assistidas pela equipe faz parte dessa mudança. Trata-se de uma valorização do ser biográfico.
Nem sempre, nunca na verdade, isso é fácil. Disponibilizar-se a prestar auxílio ao paciente e a família nesse momento exige encarar a dimensão da própria finitude e aceitar perdas. Os médicos,as pessoas em geral, não estão preparadas para isso. Não há experiência ou conhecimento aprendido sobre como lidar com diversidades culturais, famílias abaladas emocionalmente e principalmente acessar nossas próprias emoções e entender o impacto que essas atitudes tem em nossas vidas. Uma atitude de distanciamento acaba sendo a alternativa mais fácil.
No contexto de mudanças de visão necessárias dentro da UTI é que surge, muito apropriadamente, a filosofia de Cuidados Paliativos. É possível preencher de forma completa as lacunas e o mal entendido que o atropelo da tecnologia e da falta de tempo tem criado.
Como fazer ou falar de Cuidados Paliativos num ambiente de UTI? Realmente difícil. As pessoas em geral não despertaram para essa necessidade ou sobre quão pertinente é essa discussão.
Apesar de aparentemente distintos e antagônicos num primeiro momento, o conceito de Cuidados Intensivos e Cuidados Paliativos não são excludentes. Existem bases comuns!!
Enquanto a UTI se destina primariamente a salvar e prolongar a vida buscando, em seguida, participar na promoção de conforto tentando possibilitar uma melhor qualidade de vida depois da alta, os Cuidados Paliativos buscam promover conforto, alivio do sofrimento, controle de dor e outros sintomas desagradáveis e, com isso, melhorar a qualidade de vida que se aproxima de seu fim. Secundariamente, acaba por prolongar a vida e cuida para manter sua dignidade até o ultimo momento2.
Os objetivos são os mesmos. As prioridades são diferentes.
Claro que, como já exposto, na ânsia obstinada pela cura perde-se o foco de que ela pode não ser possível. Inicia-se um processo que só aumenta o sofrimento. Temos o papel de sinalizar esses fatos e intervir para que isso não ocorra.
A UTI é, então, um lugar bom para se fazer Cuidados Paliativos !!
Claro que o local em si não importa. Freqüentemente os pacientes não deveriam ser encaminhados para a UTI... mas eles são...e morrem lá. Cerca de 20% dos americanos morrem em UTIs3. Contribui para isso a falta de comunicação e de clareza sobre o prognóstico dos pacientes antes da internação na UTI. As famílias não se sentem seguras e, alimentadas por esperanças nem sempre realísticas, acabam por exigir e reafirmar a atitude médica de internar na UTI e utilizar todos os recursos, nem sempre cabíveis para todas as situações.
No Brasil os dados não são consistentes. A problemática da falta de leitos e a carência de estatísticas tornam a avaliação do problema mais complexa. A cultura de que o paciente tem que receber todo tipo de tratamento agressivo e só então pode-se aceitar que ele morra, que perdemos a batalha, cria distorções enormes. Praticamente todas as mortes que ocorrem nos hospitais acontecem dentro das UTIs. Entre 2000 e 2006, um hospital universitário de referência teve 60% de seus óbitos ocorrendo dentro da UTI. No setor privado observam-se dados semelhantes. Desses pacientes, muitos são sequer submetidos a manobras de ressuscitação, mostrando que, no momento da morte, a equipe assistencial tinha conhecimento de que aquele paciente estava em fase terminal.
Faz-se necessário rever de forma séria e sistematizada quais são os pacientes que devem ser internados na UTI. Quantos desses tem, de fato, indicação de monitorização e tratamento agressivo? Desses, quantos apresentam no decorrer de sua evolução, dados inequívocos de que não mais se beneficiará de estar na UTI? Quantos desses efetivamente são retirados da UTI? Ninguém sai... porque não há locais apropriados para alocar esses pacientes. Quando a complexidade diminui existem unidades de cuidados semi-intensivos ou “step down units”. Nelas, o tratamento continua.
E quando não há mais tratamento curativo a ser oferecido?
Isto é uma realidade do dia a dia!!
Para a cultura médica e a organização dos serviços de saúde não existe preparo para esse fato. Falta percepção da gravidade da situação. Falta formação profissional para Cuidados Paliativos. Falta espaço físico para dar assistência integrada ao paciente e seus familiares. Assim, eles ficam na UTI... e portanto, é lá que deveriam se instituídos os Cuidados Paliativos, claramente indicados nesse contexto.
Como perspectiva, é importante que se crie protocolos assistenciais que delineiem regras e formas de tirarmos esses pacientes da UTI.
Que fazer com o respirador mecânico, com as bombas de infusão e as máquinas de diálise? Existem protocolos específicos para a retirada desses procedimentos. São altamente específicos e variam de serviço para serviço levando em conta inclusive valores culturais e religiosos de cada povo. Não há como estruturar esse tipo de conduta sem que reconheçamos que elas são muitas vezes fúteis.
Estamos em um estágio muito anterior, comparativamente à Europa e Estados Unidos quanto à sistematização desse tipo de atitude.
Seria melhor então criar mais programas de Cuidados Paliativos?
Extremamente desejável. Desde que se crie possibilidades de acesso a programas de capacitação e se possibilite a presença da estrutura multidisciplinar necessária para o adequado funcionamento.
Esses programas podem atuar dentro de UTIs sob a forma de consultoria e sob demanda. Além disso , é possível que se crie uma Unidade de Cuidados Paliativos que possa receber pacientes oriundos de outros setores do hospital, inclusive da UTI. Um modelo de atendimento não inviabiliza o outro. Eles se complementam. Não se trata de eleger um tipo de cuidado quando se considera que o outro não seja adequado. O ideal é que se façam as duas coisas em todos os momentos, de forma personalizada e dinâmica.
Doença e sofrimento andam sempre juntos. Qualquer doença, por mais simples que seja, traz ao ser humano algum grau de sofrimento. Quando a doença é grave, exige tratamento intensivo. Do mesmo modo, quando o sofrimento é intenso, os Cuidados Paliativos proporcionam o tratamento intensivo. Portanto, tratar doença e sofrimento de maneira intensiva são dois lados da mesma moeda.
A atuação dentro da UTI, de uma equipe de Cuidados Paliativos, pode e deve ocorrer da forma mais tranqüila e consensual possível. Serviços americanos onde essa interação funciona frisam que a cordialidade e a clareza de cada um contribui para uma melhoria do atendimento complementando a ação do outro. Isso já demonstrou ser o caminho para implementação de ações de qualidade e que aumentem o nível de satisfação de pacientes e familiares. Se aos olhos dos médicos assistenciais isso não tem tanto impacto, com certeza os administradores pensam diferente. Atualmente, adota-se critérios como a presença de serviço de Cuidados Paliativos como elemento de acreditação (American College of Surgeons Comission on Câncer) e na eleição dos melhores centros médicos americanos ( US News and World Report)4 . Nos Estados Unidos, Cuidados Paliativos tornou-se uma especialidade médica em 2006, já’ existindo mais de 1000 programas hospitalares em funcionamento5 . Programas de “fellowship” estão iniciando em 20076.
Ainda que não haja uma equipe específica de Cuidados Paliativos no hospital, é possível paliar dentro da UTI. Isso demanda formação específica de todo o time de profissionais que assiste o paciente. Entretanto, isso leva tempo e exige uma marcante mudança cultural hospitalar e na forma de pensar dos profissionais intensivistas. Está na hora de mudar isso também.
Na realidade atual, não havendo equipes específicas nem formação pode-se implementar ações paliativas de conforto e controle de sintomas . Ações paliativas podem e devem fazer parte do atendimento a todo paciente dentro e fora da UTI. Visam conforto!!
Entretanto, a filosofia de Cuidados Paliativos é muito mais que isso.
É possível??
O caminho esta sendo trilhado. Nos Estados Unidos a última década se destinou à realização de diversos estudos observacionais buscando identificar problemas, necessidades e barreiras à implementação dessa nova filosofia de cuidados. Hoje, Estados Unidos e Europa dedicam-se a aplicação do conhecimento adquirido e tem criado indicadores de qualidade da assistência prestada e da participação dos diferentes profissionais da equipe no processo de tomada de decisões e de cuidar. Isso possibilita a adoção de medidas que realmente sejam efetivas7.
No Brasil, engatinhamos os primeiros metros! Não existe estruturação do atendimento e serviços de Cuidados Paliativos nas UTIs. Iniciativas individuais em hospitais públicos e particulares, mesmo aqueles com Serviço de Cuidados Paliativos já montados, tem iniciado sua atuação de forma ainda acanhada nas UTIs. A fase é de criação de protocolos para delinear o reconhecimento do paciente elegível para Cuidados Paliativos. Critérios como diagnostico de doença crônica em estágio avançado, idade, tempo de internação na UTI e no hospital antes da entrada na UTI, entre outros, começam a surgir nesse sentido.
Entretanto, pela dificuldade concreta de avaliação prognóstica nesses pacientes graves, fica difícil identificar o momento a partir do qual eles passam a ser elegíveis para Cudados Palaitivos exclusivos.
Nesse sentido parece mais apropriado lançar um novo olhar para o velho problema.
Já que a morte na UTI é previsível e “estar no fim da vida” uma condição, em tese, potencial para qualquer um na UTI, seria muito razoável incluir a flosofia de Cuidados Paliativos no plano terapêutico de todos os pacientes da UTI, incluindo aqueles em que se investe agressivamente para a cura8. A situação clínica pode piorar, as condutas instituídas podem falhar. Isso gera ansiedade, dificuldades de comunicação e frequentemente conflitos.
Nesse contexto, uma equipe de Cuidados Paliativos, com habilidades específicas em comunicação e manejo de conflitos, pode ser de grande valor, inclusive no planejamento da postura frente ao paciente/família a partir de cada novo problema, valorizando o exercício da autonomia, não raro bastante oprimido pelo paternalismo beneficente e “determinista” que norteia o processo de Cuidadosos Intensivos.
Dessa forma, vale reafirmar que os Cuidados Paliativos não excluem, de forma nenhuma, a terapêutica destinada à cura. As coisas se complementam!!
A realidade no contexto internacional
Nos Estados Unidos e Europa, principalmente grupos franceses, existem ações bem delineadas na assistência paliativa dentro da UTI. Existem estratégias que visam controle de sintomas, habilidades de comunicação e assistência à unidade paciente/família. Essas ações se baseiam na identificação dos problemas e anseios dos pacientes no processo de internação e baixa expectativa de sobrevida na UTI.
Heyland e cols9 identificaram indicadores de satisfação no atendimento, em ordem de importância:
- Cortesia, compaixão e respeito no trato com a família.
- Atenção e cuidado na assistência prestada.
- Qualidade e conteúdo completo das informações prestadas.
- Cortesia, compaixão e respeito para com o paciente
Dessa forma criou-se algumas formas de abordagem e diversos questionários de avaliação. Destacam-se:
a) Estratégia de abordagem de famílias denominada VALUE10.
-Valorizar e apreciar os comentários da família
- Admitir e validar a expressão de emoções
- Ouvir (Listen)
- Enterder (Understand) o paciente como uma pessoa ou ser biográfico
- Estimular os questionamentos da família
b) Sistematização VHA – Palliative Care Bundle11.
Dia 01
- Identificar o responsável legal ( para tomada de decisões)
- Identificar se existem diretrizes escritas ou informadas verbalmente pelo paciente antes da condição de doença crítica.
- Identificar se existe Ordem de não Ressuscitar (ONR)
- Distribuir panfletos informativos sobre a UTI
- Investigação da presença de dor e outros sintomas.
- Manejo dos sintomas ativamente e com excelência.
Dia 03
- Oferecer suporte social.
- Oferecer suporte espiritual.
Dia 05
- Reunião formal com familiares junto com toda a equipe multiprofissional em ambiente apropriado.
Projetos em desenvolvimento envolvem habilidades de comunicação e controle de qualidade ( QUIP – Quality in ICU Palliative Care)12. Este último já representa uma fase mais adiantada no processo de implementação de medidas uma vez que visa:
- validação dos processos de avaliação de indicadores e sistematização da assistência em Cuidados Paliativos na UTI.
- avaliação da confiabilidade dos dados obtidos e aplicabilidade como rotina.
- identificação e associação entre esses indicadores de qualidade e os resultados obtidos.
Temos muito o que fazer!!
“…a wide array of interventions has the potential to improve the care of dying critically ill patients. These interventions may be simple, in expressive and immediate, or complex, costly and implemented over a long period of time. Most of these potentially useful interventions have not been tested formally, and many never will be. However, the lack of proof of their efficacy doses not indicate proof of their lack of efficacy.”
Cook,D et al . Dying in ICU: Strategies that may improve end of
life care . Can J Anesth 2004; 51:266-72
A prática de Cuidados Paliativos em UTI é uma realidade mundial. Grupos atuam de forma sistematizada, efetiva, com benefícios e aumento da satisfação comprovadas 13-16. A importância do tema levou à publicação de dois suplementos no Critical Care Medicine (uma das revistas de maior impacto na área de Terapia Intensiva), destinados aos Cuidados no Fim da Vida (2001 e 2003) 17,18 e especificamente Cuidados Paliativos em UTI (2006).19
Nos EUA o primeiro programa de Cuidados Paliativos em UTI foi desenvolvido em Detroit na década de 8020. Em 2000, 15% dos hospitais possuiam programas em Cuidados Paliativos. Em 2003 esse número aumentou para 25%5. Com isso permitiu-se que houvesse uma diminuição dos custos hospitalares em 57%14 sem diferença na taxa de mortalidade22 .
Entretanto, os obstáculos pessoais e institucionais não são pequenos. As falhas de comunicação geradas, muitas vezes por questão de desconhecimento conceitual (eutanásia, futilidade, limitar “investimento” etc.) ,acabam por gerar conflitos entre a equipe e a família (60%), dentro da própria equipe (38%) e entre os membros da própria família (12%)21 . Grande parte desses conflitos se referem :
- ao momento adequado para discussão sobre as decisões do final da vida.
- retirada ou não introdução de terapêutica de suporte de vida artificial.
- o tipo de cuidado a ser ofertado pela confusão que se cria achando que o Cuidado Paliativo exclui o Cuidado Intensivo e vice versa ou pela dificuldade em aceitar que a morte se aproxima.
- critérios de alta ou remoção do paciente da UTI para outras unidades dentro do hospital ou criação de uma estrutura definida para atenção paliativa dentro da UTI.
- dificuldades na prestação de suporte a família (fala de espaço apropriado, disponibilidade de horários, política restritiva de visitas, ausência de sistematização ao atendimento do luto).
São ações desejáveis nesse contexto:
a) Promover oportunidades para que ocorra a conscientização do significado e impacto das medidas para as lideranças administrativas de forma a dimensionar o problema e oferecer alternativas para soluções:
i- Educação Continuada
ii- Identificar elementos multiplicadores e motivadores “in loco” para mudanças de atitude no atendimento.
iii- Detalhamento de dados para as lideranças administrativas no sentido de contornar eventuais barreiras e obter apoio.
iiii- Levantamento da realidade das UTIs no contexto público e privado com indicadores de mortalidade, tempo de internação e índices que avaliem distanásia.
- levantamento de custos e sua relação com o desfecho dos casos .
- levantamento de como é a sobrevida e a evolução dos pacientes após a alta da UTI.
b) Desenvolver bancos de dados para pesquisas, identificação de problemas, barreiras e melhoria da qualidade de atendimento:
- questionários de pesquisa de opinião, participação multiprofissional no processo decisório dentro da UTI, uso de analgésicos dentro da UTI, adequação da identificação e manejo de sintomas, satisfação com o cuidado, respeito à autonomia do paciente e seu senso de controle da situação, retirada ou não introdução de suporte artificial, qualidade e eficácia da comunicação, fatores de estresse do paciente e família, preparo espiritual para aceitação da morte.
c) Desenvolvimento de protocolos e políticas assistenciais específicas no tema junto a esferas governamentais.
d) Desenvolvimento de indicadores de resultados.
e) Ensino de habilidades em cuidados paliativos:
- encorajar os médicos a priorizar a assistência ao doente e não a doença.
- estimular o relacionamento de parceira com o grupo de Cuidados Paliativos
f) regulamentação de ressarcimento ao atendimento paliativo junto ao SUS e operadoras de serviços de saúde, principalmente para pacientes com diagnóstico de doenças crônicas degenerativas e câncer.
g) Promover uma mudança cultural que possibilite olhar o problema como uma realidade e aceitar o desafio de investir tempo, dinheiro e empenho na resolução dessas questões.
Operacionalização
De uma forma ideal, os Cuidados Paliativos devem fazer parte, inicialmente através de ações paliativas, do pacote de cuidados a todos os pacientes em UTI.
A partir da identificação de prognóstico reservado pelo médico ou algum membro da UTI ou pelo próprio médico do paciente, criar um fluxo que possibilite a atuação multidisciplinar integrada ao cuidado já prestado agora com a intenção de criar a presença marcante da Filosofia de Cuidados Paliativos. Num momento posterior, com a criação de iniciativas de capacitação especifica da equipe multidisplinar, criar-se um grupo estruturado para prestar consultoria na UTI ou em outros setores do hospital e criar-se uma Unidade para onde os pacientes possam ser removidos de forma a receber de forma contínua, juntamente com sua família, a abordagem personalizada da equipe de Cuidados Paliativos.
Nesse processo é desejável:
- participação da equipe na prescrição de cada paciente elegível procurando a melhor combinação de drogas para controle de sintomas específicos. Além, disso, promover a discussão de itens que não tenham impacto na evolução e manutenção de outros com intenção paliativa clara (como antibióticos para conter o volume de secreção).
- atuação da enfermagem de forma organizada com prescrição especifica de cuidados individualizando o atendimento a particularidades de horários, conveniências familiares e preferências.
-atuação sistematizada de fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, farmacêuticos, assistentes sociais e espirituais junto ao médico na condução de cada caso. A formalização de um plano de cuidados integral discutido conjuntamente com a família e com o paciente. Nesse sentido a atuação da equipe de Cuidados Paliativos junto ao intensivista amplia o horizonte de terapêutica e do cuidado para pacientes críticos e suas famílias.
- buscar a criação de estrutura física que permita privacidade e um fluxo mais liberal de visitação mesmo dentro da UTI. A visitação livre e a presença de familiares é extremamente desejável bem como a presença de familiares durante procedimentos. Apesar de fortemente combatida essa prática mostrou não trazer qualquer prejuízo ao atendimento23.
- promover a instituição de vínculos de confiança e cooperação entre o paciente, família e equipe estabelecendo o mínimo de rodízio dos profissionais que assistem a um paciente em específico. Se possível a integração dos pacientes entre si é também desejável.
-criar uma atmosfera de tranqüilidade, aconchego que pode até descaracterizar o fato de trarar-se de um hospital ou UTI. Com isso busca-se o ambiente ou contexto físico mais apropriado para conversas muitas vezes desgastantes e permitir a expressão de sentimentos.
- criação de programas de assistência ao luto.
-criação de programas de assistência aos profissionais envolvidos nos cuidados diários submetidos a toda gama de pressões, conflitos, e dramas pessoais inerentes a situação de terminal idade da vida.
Conclusão
“...A key skill is listening more and talking less. Structured, proactive, ultidisciplinary communication proccess that are supported by ethics consultation and palliative care teams and include bereavement conferences, that encourage providers to use a ctured approach for guiding effective communication during critical care, are the foundations for improving end-of-life care for patients and interactions with their families.”
Lilly CM, Daly BJ. The healing power of listening in the iCU.
NEJM 2007; 356(5):513-514
Cuidados Paliativos e UTI são compatíveis sim!!
A presença da morte e situações de distanásia evidente fazem dessa filosofia uma necessidade. É claro que os profissionais de UTI não estão preparados, de forma geral, para o desempenho desse tipo de cuidado na realidade atual. Entretanto, as estatísticas e dados de literatura mundiais indicam a necessidade de aprimoramento de novas habilidades pelos intensivistas. Paralelamente a isso, cresce o movimento de oficialização da disciplina de Cuidados Paliativos como área de atuação. Existe uma demanda crescente de profissionais interessados e que possam, uma vez formados adequadamente, fazer parte de uma massa crítica que possa atuar no hospital em diversos setores, inclusive na UTI.
Entretanto, antes de conseguirmos mudar a cultura geral nesse aspecto, podemos fazer muito pelo alívio do sofrimento daqueles que, vítimas de uma filosofia de manutenção ininterrupta da vida, morram na UTI com dor, longe de seus entes queridos e em completo abandono social e espiritual. Nesta deficiência, os Cuidados Paliativos têm força fundamental e com o tempo serão o alicerce de mudança de comportamento da equipe assistencial frente a morte.
Nosso empenho não prevê uma Unidade de Cuidados Paliativos dentro de uma Terapia Intensiva, mas sim que ocorra uma ampliação da forma de olhar e cuidar desses pacientes na UTI. Além disso, visa-se evitar que pacientes terminais sejam transferidos para uma UTI por simples dificuldade em lidar com a terminalidade ou desconhecimento em Cuidados Paliativos.
Acredito que no futuro, Paliativistas e Intensivistas possam discutir juntos a condução de todos os casos, cada um com suas necessidades específicas, e com isso melhorar a qualidade de atendimento e a satisfação de pacientes , familiares e dos próprios profissionais.
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